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医療費の自己負担が高額になるとどうなるか?

高額療養費制度というものがあります。

窓口での医療費負担が自己負担限度額を超えた場合、その超えた部分の金額を健康保険等へ請求することにより還付されます。

この還付される金額を高額療養費といいます。

(医療費が1ヶ月で100万円とし、窓口で30万円を支払った場合)

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■自己負担限度額  (年収:370万円以上~770万円未満の場合)

  80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

■高額療養費として、300,000円-87,430円=212,570円が還付される

医療費が267,000円までは3割負担、それを超えた部分は1%でOK」というものです。

医療費が200万円だろうが1,000万円だろうが267,000円を超えた部分は自己負担1%です。これはありがたいものですよね。

社会保障制度がとやかく言われることもありますが、これは素晴らしい内容ですよね。

ちなみに高額療養費を請求して戻ってくるまでには3ヶ月ほど要します。

それだといったんは立替が必要となるので、最近ではこのような制度もあります。名称だけ覚えてください。「限度額適用認定証」です。

大きな病気で入院して、高額療養費になりそうだ、と思ったら健保組合や協会けんぽ、市町村役場に「限度額適用認定証を発行してください」と申請します。

数日で発行してくれますが、これを持って病院の窓口に提示すると、最初から自己負担をストップしてくれる制度です。いったんの立替が不要となるので助かります。

平均入院日数って31.9日です。

ちなみに1ヶ月入院した場合の平均の医療費は100万円と言われております。

最終の自己負担額は87,430円となります。30日で割ってみましょう。

1日あたりの自己負担額はいくらでしょうか?

87,430円÷30日=約2,900円ですね。

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いかがでしょうか?

ほとんどの新聞や雑誌での保険特集でも同じ数字を使っておりますが、「高額療養費があるから、入院しても1日あたり約2,900円しかかからない」「だから医療保険なんて要らない」といった記事があります。

お客さまからも言われる可能性があります。さてこれは本当でしょうか?実は高額療養費はありがたい制度ですが、注意しなければならない点が2つあります。

高額療養費の注意点1

「所得によって自己負担限度額は変わる」ということです。さきほど確認した数字は下から2段目の「年収370万円以上770万円未満」の方の場合です。

その上の770万円以上、さらには1,160万円以上といったケースでは計算式が異なり、自己負担限度額が大きく変わってきます。

※正確には年収ベースではなく会社員の場合は標準報酬月額によります。

ちなみに先ほどと同じ医療費100万円のケースで年収770万円以上の場合は、最終の自己負担限度額はいくらになるでしょうか?

167,400+(1,000,000-558,000)×1%=171,820となります。

1日あたりにすると・・・171,820÷30日=約5,700円ですね。さきほどのケース、約2,900円の約2倍となります。

つまり、高額療養費の注意点の1つ目は「年収に注意しましょう」ということです。具体的には770万円と1,160万円には注意ということです。

毎年誕生月あたりに送られてくる「ねんきん定期便」を確認すると直近の標準報酬月額が記載されていますので、どの区分かを確認することができます。

※ただし公的年金の標準報酬月額は最高62万円までとなっているため、それを超える報酬の区分は分かりません。

高額療養費の注意点2

注意点の2つ目は「入院した日付によって自己負担限度額は変わります!」ということです。

どういうことかと言いますと、いま見てきている高額療養費の計算は「こよみ」の月単位で計算となっております。

つまり1日から31日でいったん計算、月が変わったら、また計算という具合です。

30日間入院して100万円の医療費がかかったという前提でみていきます。年収は一般の770万円未満とします。

・たまたま9月1日から30日まで、同じ月に入院した場合、こちらはさきほど計算したとおり、1日あたり約2,900円となります。

・月の途中から翌月の途中まで入院した場合で、医療費は9月に50万円、10月も50万円とします。

9月の15日間で50万円の医療費で、さきほどの計算をしますと自己負担限度額は82,430円となります。 

同じように10月についても50万円ですので、自己負担限度額は82,430円となります。つまり合計164,860円、1日に直すと約5,400円となります。

同じ医療費100万円、30日間入院した場合で2倍近くの負担が変わってきます。

事例・・・年収が795万円で月をまたいだ場合、年収が高く、月をまたぐと医療費だけでも約11,000円の準備が必要となります。

我が国の医療保険について

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html

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